“失控”的心跳房颤是心房颤动的简称,是一种十分常见的快速性心律失常。房颤时,心房激动快且不规律,导致心房有效的收缩功能丧失。房颤患者可出现心慌、气短、胸闷等症状,症状严重程度受心率快慢的影响。当心室率
心房颤动是临床上最常见的心律失常类型之一,在因心律失常住院的病人中,有近33%为房颤患者,且房颤患病率具有随着年龄增加而增加的特点,在40~50岁人群中患病率小于 0.5%,但到 80岁时患病率则可升
基本信息问:什么是房颤,有什么危害?答:心房颤动,简称房颤,表现为不规律的心脏搏动。房颤发作时心脏的心房无法规律、有效的收缩,从而导致心脏无法将足够的氧和血液泵出输送到全身。问:常见的房颤症状有哪些?
心房颤动简称房颤,是临床最常见的心律失常之一。房颤时,心房内激动传导的方向不一致,频率快而且不规则,使心房丧失了有效的收缩功能。房颤时心房的激动频率高达300~600次/分,虽然由于房室结的保护作用可使这些激动不能全部到达心室,但是心室率(心率)仍然可以达到100~160次/分,这比正常窦性心率快,而且节律绝对不整齐。患者常有自觉心跳快且不规律,脉搏不整齐等表现。房颤时的心电图下图所示。 根据患者房颤发作的时间和特点可以将房颤分为:初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤和长程持续性房颤五类(见表1)。阵发性房颤是指能在7天内自己转复为窦性心律者,一般房颤的持续时间<48小时;持续性房颤指持续7天以上,需要药物或电复律才能转复为窦性心律者;永久性房颤指不能转复为窦性心律者,或者医生和患者已经接受房颤持续存在不打算转复为窦性心律的;当房颤持续时间超过1年并考虑转复窦性心律(如拟行射频消融手术)时称为长程持续性房颤。房颤指持续7天以上,需要药物或电复律才能转复为窦性心律者;永久性房颤指不能转复为窦性心律者,或者医生和患者已经接受房颤持续存在不打算转复为窦性心律的;当房颤持续时间超过1年并考虑转复窦性心律(如拟行射频消融手术)时称为长程持续性房颤。<-->房颤指持续7天以上,需要药物或电复律才能转复为窦性心律者;永久性房颤指不能转复为窦性心律者,或者医生和患者已经接受房颤持续存在不打算转复为窦性心律的;当房颤持续时间超过1年并考虑转复窦性心律(如拟行射频消融手术)时称为长程持续性房颤。<-->房颤指持续7天以上,需要药物或电复律才能转复为窦性心律者;永久性房颤指不能转复为窦性心律者,或者医生和患者已经接受房颤持续存在不打算转复为窦性心律的;当房颤持续时间超过1年并考虑转复窦性心律(如拟行射频消融手术)时称为长程持续性房颤。<-->房颤指持续7天以上,需要药物或电复律才能转复为窦性心律者;永久性房颤指不能转复为窦性心律者,或者医生和患者已经接受房颤持续存在不打算转复为窦性心律的;当房颤持续时间超过1年并考虑转复窦性心律(如拟行射频消融手术)时称为长程持续性房颤。心房颤动心电图房颤的分类初发房颤首次出现或首次诊断的房颤,不论其持续时间和症状的严重程度阵发性房颤在7天内自行转复为窦性心律者,一般持续时间<48小时< font="">持续性房颤持续7天以上,需要药物或电复律才能转复为窦性心律者永久性房颤不能转复为窦性心律,或者医生和患者已经接受房颤持续存在不打算转复为窦性心律长期持续性房颤房颤持续时间超过1年并考虑转复窦性心律
房颤的主要危害是脑卒中和心力衰竭。 房颤时,心房机械收缩功能丧失,血液瘀滞而易形成血栓。若血栓脱落,栓子随血液循环到全身,可引起脑梗塞或体循环栓塞而致残、致死。房颤患者血栓栓塞事件发生率为正常人的5~17倍。非瓣膜病房颤患者不抗凝状态下年卒中率为5.3%,35%的患者在其一生中至少发生过一次脑卒中,老龄、高血压、糖尿病、冠心病、慢性心衰病史都是房颤脑卒中的危险因素。因此,对于卒中高危的房颤患者抗凝是必要的。 其次,房颤患者心房有效收缩功能丧失和长期心率过快可导致心动过速性心肌病,最终导致心功能下降甚至心力衰竭。
导致房颤的常见原因有高血压、瓣膜性心脏病、心力衰竭、甲状腺功能亢进、心脏外科术后、心肌病、冠心病、心包炎、先天性心脏病、肺动脉栓塞等。大量饮酒、吸烟会增加房颤的发病风险,其他诱因还包括:劳累、情绪激动、精神紧张、摄入咖啡因、缺氧、电解质紊乱、严重感染及某些药物的影响等。有时候,房颤还可以发生在65岁以下、没有任何基础心脏疾病也无其他常见的房颤触发因素的个体中,称为孤立性房颤或特发性房颤,这种情况在临床上并不少见。之前,我国房颤最常见的病因是风湿性瓣膜性心脏病(简称风心病),特别是风湿性二尖瓣狭窄。近几十年来,随着卫生条件的改善,风心病的发病率显著降低,由其导致的房颤也大大减少,高血压性心脏病已成为目前房颤最常见的原因。老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。 房颤的症状多种多样,主要取决于有无器质性心脏病、心功能基础、心室率快慢及发作形式等。特发性房颤和心室率不快时可无症状,反之可有心慌、胸闷、气短、头晕、乏力等症状,有些患者还合并有大汗、小便增多等植物神经功能紊乱的表现。心跳特别快的患者可以出现血压下降、心功能不全等,严重者可导致急性肺水肿、心绞痛或心源性休克等。在部分阵发性房颤的患者在心跳由房颤自动恢复为窦性心律时,会出现心跳减慢甚至心脏暂时停跳的情况,如果2-3秒钟没有心跳出现,患者会发生眼前发黑,甚至短暂的意识丧失,以致晕倒在地。还有相当一部分患者可以没有明显的自觉症状,然而房颤的危害依然存在,这样的患者很多是在体检时甚至是出现脑中风时偶然发现的。为了便于房颤患者的随访,国际上根据房颤相关症状的严重程度对房颤症状进行了量化,即EHRA评分。房颤-相关症状的分级(EHRA评分)EHRA级别表现EHRAⅠ“无症状”EHRAⅡ“轻度症状”正常的日常活动不受影响EHRAⅢ“重度症状”正常的日常活动受到影响EHRAⅣ“致残症状”不能进行正常的日常活动EHRA:欧洲心律协会
一些患者自觉心慌、乏力时,可自测脉搏,如果脉搏不整齐,持续时间较长,高度提示房颤。要确诊房颤需在发作时行心电图检查,其他基本检查包括:超声心动图、胸片、血常规、肝肾功能、凝血功能等。 心电图 心电图是确诊房颤最直接、最安全且经济的方法。通常我们所说的心电图检查指的是静息12导联心电图检查,患者仅需在心电图室平卧约1分钟即可完成检查,可反复多次描记。但需要注意的是,只有房颤发作当时描记心电图才能确诊房颤。心电图检查前患者应避免剧烈运动,放松心情,以免检查时心率过快。检查过程中不要讲话、咳嗽、肢体活动,避免产生过多伪波。如果患者心慌发作时间短来不及在发作当时做心电图,但发作比较频繁,可做24小时甚至48小时动态心电图(即Holter监测)来确诊房颤。动态心电图会连续记录下患者24小时所有心电信号,通过计算机分析,发现事件,得出诊断。患者做此检查时需将一个小“盒子”背在身上,尽量按日常正常活动量进行活动,但要避免剧烈运动导致电极片脱落。患者需记录好日志,包括活动类型和时间,心慌或心脏不适发作和终止的准确时间,以便医生分析心电图变化与患者活动和心脏不适之间有无关系。此外,因一些患者房颤时可完全没有自觉症状,但随着年龄的增加及患房颤危险因素的增加,建议常规体检时查心电图,以便及时发现房颤。 超声心动图 超声心动图检查即心脏超声,是一项对患者无损伤的心内科常规检查,此项检查可以了解心脏的结构和功能,并可以发现可能引发房颤的原因(如:风湿性心脏病),还可评价房颤对心脏结构的影响,患者做此检查时需配合超声科医生采取适当的体位。 胸片 患者确诊房颤后需常规做胸片检查,胸片不但可以初步确定心脏大小、形态,还可了解患者有无肺部疾患。胸片可以发现一些可能引起房颤的肺部疾病,还可为医生决定患者是否可以服用胺碘酮提供参考。患者查胸片时需配合放射科医生采取适当体位,去除身上金属配饰,以免干扰影像。 化验检查 房颤确诊以后还需要一些基本的化验检查:如血常规、肝肾功能、凝血功能等,这些检查将指导医生对房颤患者抗凝及抗心律失常药物的选择、剂量的调整提供依据,以便给患者制定最合理和安全的治疗方案。另外,还需做病因的筛查,如甲状腺功能。如前所述,甲亢是引起房颤的原因之一,通过抽血检查甲状腺功能可以排除因甲亢引发的房颤。 经食管超声心动图 经食管超声心动图是房颤患者可能需要做的特殊检查,是心脏超声的一种特殊形式。因不少房颤患者存在心房血栓,但由于普通的心脏超声从体表探查有时难以发现血栓,因此在必要时还需要做一个经食管的心脏超声检查以明确有无血栓。此项检查前需确认患者有无肝炎、艾滋病等传染性疾病,即患者需提前抽血查免疫。患者检查前6小时需禁食水,检查时超声科医生会将一个超声探头经口腔放入食管,以观察心脏内是否有血栓形成。此项检查类似胃镜,患者稍有恶心等不适,但对于确认心脏内有无血栓是必要的。
房颤治疗的目标 几乎所有的心血管疾病都可能导致房颤的发生,如果房颤得不到很好的控制可能会引起心力衰竭,血栓栓塞等并发症。而房颤治疗根本目的就是降低病人的卒中率、住院率和病死率,同时,一个不容忽视的目标是提高患者的生活质量。房颤的治疗目标可具体的分为以下几点: 寻找和纠正病因:很多疾病特别是心脏有关的疾病都可以导致房颤,围绕房颤的病因治疗至关重要,积极治疗原发性心脏病才容易使房颤转复为窦性心律,并使之转复后长期维持。在缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等所致房颤者,当心肌缺血改善、心衰纠正、血压控制良好的情况下房颤转复的机会明显增加,并能长时间维持窦性心律。风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤患者,实行手术去除病因后许多患者能在复律后长期维持窦性心律。 恢复并维持窦性心律:恢复窦性心律为房颤治疗的最佳结果。尽量使房颤患者恢复窦律并维持窦律,可以显著改善患者的心功能和生活质量,并能减少血栓栓塞并发症,终止心房结构的改变(心房重构),从而阻断房颤的进程,所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。 控制心室率:尽管对于房颤患者最理想的治疗为恢复窦性心律,但对于左房内径过大(一般大于55mm)、合并没有纠正的二尖瓣狭窄及其它器质性心脏病的房颤来说复律成功的比率不高,或者即使复为窦性心律也很难维持,这种情况下可退而其次应用药物减慢较快的心室率以改善症状。 预防血栓栓塞并发症:房颤主要并发症是血栓栓塞并发症,最为严重的为脑梗塞,对于不能恢复窦性心律,可以在控制心室率的同时根据病人的情况选择合适的抗凝药物以预防血栓形成和脑梗塞的发生。●恢复窦性心律 房颤恢复窦性心律的方法主要有药物复律、电复律和手术治疗,针对某一例房颤患者需要根据房颤发作的特点、合并症的特点和患者的意向等因素选择合适的复律方法,下面分别就房颤常见的复律方法分别予以介绍。 心脏电复律 心脏电复律是利用两个电极片放置在患者胸部的适当位置,然后通过专用除颤仪发放高能电脉冲瞬间通过心脏,使房颤、房扑、室速等快速性心律失常转复为窦性心律的方法。目前临床上常用的是同步直流电复律。由于心脏电复律是一种专业的治疗过程,往往需要住院进行。房颤电复律的适应症为:(1)有血流动力学障碍或症状严重,但药物治疗未能奏效时需尽快复律;(2)无明显血流动力学障碍时无需紧急复律,但考虑到复律后可望维持正常的窦性心律以改善心功能,缓解症状时可考虑择期复律,具体包括:①房颤时心室率快(超过120次/分),用西地兰、倍他乐克等药物难以控制,或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗效果不佳时,转复为窦性心律后症状有可能得以改善;②预激综合征合并房颤的患者;③慢性房颤病程在1年以内,心脏超声检查左心房内径小于45mm的患者;④其它疾病(甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等)诱发房颤在基本病因去除后房颤仍持续存在的患者;⑤二尖瓣瓣膜手术后4~6周后仍有房颤的患者。电复律前患者需要注意的事项:(1)择期复律前,主管医生会向患者及家属解释电复律的利弊及可能出现的并发症,患者需签订知情同意书,并于复律前禁食水至少6小时。(2)房颤复律前后抗凝药的应用:由于心脏由房颤心律转复为窦性心律后心房恢复舒缩功能,如果复律之前心房内已存在有血栓,复律后就有血栓脱落导致脑栓塞、外周血管栓塞的可能,统计数据表明房颤转复为窦性心律引发的栓塞发生率为1%~5%。一般认为房颤持续超过48小时即有血栓形成的可能,因此本次房颤发作起始时间不清楚或者已经超过48小时的患者,转复前需口服华法林3周(控制INR范围为2~3),复律后继续服用4周。经食道心脏超声检查如果没有血栓的征象可以直接复律,复律前需应静脉应用肝素。如果经食道心脏超声检查显示有血栓征象时,则需要进行严格的抗凝治疗(一般为口服华法林,达标后3个月再行经食道心脏超声检查)后再决定复律。如果患者的血流动力学不稳定需要立即复律,之前需要静脉应用肝素一次,转复后至少继续抗凝治疗4周。(3)复律前的镇静:复律前适当的镇静能够消除患者的紧张情绪及减少电复律带来的不适感,临床上一般采用静脉注射安定针的方法,具体的剂量决定于患者对药物的敏感性。(4)复律前后抗心律失常药物的应用:电复律前使用抗心律失常药物能够提高复律的成功率,减少放电的能量,并能了解患者对药物的耐受性,以利复律后抗心律失常药物的选择,因此房颤复律前医生会根据患者房颤的情况选择合适的抗心律失常药物。无论何种类型的房颤,恢复窦性心律后需要应用抗心律失常药物保持窦性心律,否则极易复发。 药物复律 采用口服或静脉应用抗心律失常药物使房颤转复为窦性心律被称作房颤的药物复律。新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70%以上,但持续时间较长的房颤药物复律成功率比较低。药物复律比较适用于那些房颤持续时间不超过半年、心房不大、无结构性心脏异常、房颤的诱发因素已经去除的阵发性或持续性房颤。复律前后参照房颤电复律的要求进行抗凝治疗,一般需要口服华法林达标后3周(经食道超声检查排除心房内存在血栓时应用肝素的情况下可以直接药物复律)才能进行复律,复律成功后需要继续口服华法林至少4周。常用的复律药物包括:(1)普罗帕酮(心律平),为Ⅰc类抗心律失常药,致心律失常的副作用少于同类药物,目前仍被广泛使用。用法:口服150~300mg/次, 3 次/d,静脉2mg/kg 或70mg/次静脉注射。需要注意的是心律平具有负性肌力的作用,因此不适宜用于合并有冠心病等其它器质性心脏病和心功能不全的患者。(2)胺碘酮(可达龙)。Ⅲ类抗心律失常药物,该药发挥作用很慢,对心脏收缩力的抑制作用比较小,合并心功能不全时可以应用,胺碘酮使用剂量和方法要因人而异,具体用法:①口服给药,第1周0.2g/次,3次/天,第2周减为0.2g/次,2次/天,以后改为维持量0.2g/次,1次/天;②静脉给药,首先以150mg/10分静注,随后1mg/分静脉点滴6小时,随后的18个小时以0.5mg/分静脉点滴,静脉应用胺碘酮一般3~4天,继之改为口服。胺碘酮治疗房颤的效果可靠,但副作用也较多。常见的副作用包括:①心血管系统:心率过慢、心脏传导受阻、低血压等;②甲状腺功能亢进,发生率约1~5%,停药数周到数月可完全消失;③甲状腺功能减低,老年人较多见,可出现典型的甲减征象,停药后数月可消退,少数需要药物治疗;④肺纤维化,需停药并用肾上腺皮质激素治疗;⑤肝功能损害,转氨酶增高,与疗程及剂量有关;⑥角膜色素沉积,光过敏等其它副作用。由于胺碘酮副作用较大,所以不建议长期服用。在服用胺碘酮期间应注意监测血压、心率,服用2~3个月时注意复查心电图、甲状腺功能、肝肾功能,半年复查胸片。 尽管药物复律更为大多数房颤患者所接受,但研究表明,药物转复和长期维持窦性心律的成功率很低,6个月仍成功维持窦性心律的比例为50%左右,1年时70~75%的房颤会复发,而且抗心律失常药物长期服用,其副作用出现机率明显增加甚至会增加死亡率,药物致心律失常效应和心外不良反应也多为常见。●控制心室率的治疗 哪些房颤患者需要控制心室率 对于永久性房颤、不易维持窦性心律的房颤、有复律禁忌症和快速心室率的房颤患者,必须进行减慢和控制心室率的治疗。心室率减慢后患者的症状会减轻,血流动力学状态改善,可达到预防心动过速性心肌病和减少抗心律失常药物的致心律失常危险性等目标。 房颤患者心室率控制的目标 所谓心室率控制,就是允许房颤存在的同时将心室率控制在一定的范围内,房颤的室率控制不是说心室率越越好,一般认为房颤心室率控制的目标为:休息状态下心室率控制在60~80次/分,轻、中等程度活动时心室率控制在90~110次/分,临床应用中需根据患者的具体情况进行调整。 房颤室率控制的常用药物 β受体阻滞剂为临床中控制房颤心室率最常用的药物,该类药物可以有效的降低房颤患者的心率。但因其对心脏抑制的作用比较大,易导致支气管痉挛、运动耐量下降等不足,因此老年患者、慢性肺部疾患的患者、既往有Ⅱ度以上心脏房室传导阻滞的患者应慎用。常用的β受体阻滞剂及常规剂量见表2,但具体剂量的调整患者需到房颤门诊咨询医生。表2 常用的控制心室率的β受体阻滞剂化学名商品名常规剂量用药次数美托洛尔倍他乐克12.5~50mg2次/天比索洛尔康可/康忻/博苏2.5~10mg1次/天索他洛尔施太可80~160mg2次/天阿替洛尔氨酰心安12.5~50mg3次/天 钙通道阻滞剂 常用药为地尔硫卓(合贝爽)或维拉帕米(异搏定),前者常用剂量为90mg,1~2次/天,后者常用剂量为80~120mg,1次/8小时,此类药物为迅速控制心室率的一线药物。地尔硫卓因心脏抑制作用小而应用较多,应该根据病情的急缓采用静脉或口服的给药方式。维拉帕米因为生物利用率低等原因,临床应用较少。 洋地黄类药物 常用的静脉制剂为西地兰针,口服制剂为地高辛(常用剂量0.125~0.25mg,1次/天)。该类药对控制活动时心室率不及前两类,常应用于伴有心功能欠佳的房颤患者。 控制房颤心室率的注意事项 房颤合并预激如果患者心室率极快(300~400次/分),并有低血压,应立即直流电复律。若心室率中度增快且血压稳定可静脉应用心律平、胺碘酮。西地兰和维拉帕米在房颤伴预激的时候易诱发室颤而导致不良后果,因此这种情况下应禁用。需要注意的是,房颤控制心室率是在房颤未能彻底治愈时的一种姑息性治疗方法,房颤持续存在时患者血栓的风险并没有解除,所以控制心室率往往需要和抗凝预防血栓同时进行。本文系马长生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1. 为什么房颤患者需要抗凝治疗? 房颤最主要危害是血栓形成和栓塞。为了降低房颤栓塞发生率需服用抗凝药物,这是房颤治疗非常重要的部分。临床上,医生会根据患者栓塞发生的风险进行评分,高危患者服用华法林,低危患者可以口服阿司匹林或暂不服药。这些危险因素包括:既往栓塞病史、短暂脑缺血发作、年龄≥75岁;心力衰竭或中重度心脏收缩功能不全(左室射血分数≤40%)、高血压、糖尿病、女性、年龄65-74岁、血管疾病等。危险因素越多,风险越大。另外,同时还需评价患者出血的风险,若患者出血风险过大也不能服用华法林。2. 哪些患者服用华法林出血风险大? 患者服用华法林之前要了解自己的出血风险。服用抗栓药物出血风险高的因素包括:高血压、肝/肾功能异常、卒中、出血病史或出血倾向、INR(国际标准化比值,一个反应凝血功能的指标)不稳定、年龄>65岁、使用抗血小板或非甾体类抗炎药物、嗜酒等。如果患者有其中≥3个危险因素,则出血的风险较高,此类患者服用抗栓药物(无论是华法林还是阿司匹林)需谨慎的定期进行复查。3. 服用华法林抗凝需要注意的问题 因为许多食品和药物都会对华法林的抗凝作用有影响,所以服用华法林的房颤患者一定要定期门诊复查INR。通常建议晚上服药,第一次门诊复查是在服药3天后,以后根据复查结果调整剂量并决定下一次复查时间。通常在开始服用华法林时需1周左右复查一次,INR值稳定后1个月复查一次即可。服用华法林期间要注意有无皮肤粘膜出血、牙龈出血、眼底出血、大小便带血等,一旦出现需立即到医院复查INR。如果服用了对华法林有影响的药物或饮食结构有较大的改变要主动复查INR,调整华法林用量。另外,华法林一般不与阿司匹林同时服用,会增加出血的风险。4. INR的最佳目标值 由于低水平的INR卒中风险高,而高水平的INR增加出血风险,因此华法林抗凝即需调整INR在两者之间达到一个平衡。欧美国家的临床试验证实抗凝强度为INR 2.0~3.0时,可以有效预防脑卒中事件,使脑卒中每年发生率从4.5%降至1.5%,相对危险性降低68%,并不明显增加脑出血的风险。如INR低于2.0,出血并发症少,但预防血栓形成的作用显著减弱;INR高于4.0,血栓形成减少,但出血并发症显著增多。然而,有证据证明亚裔人与华法林有关的颅内出血是白种人的4.06倍。国内有研究对中国人INR的最佳范围进行了观察,结果提示保持INR2.0~2.5可能较为适合中国人群。但中国人服用华法林的最佳抗凝强度还需要更多的证据。5. 如何进行华法林剂量的调整 在刚开始服药时,华法林的剂量调整不但要根据INR的测定值,还要注意INR的变化趋势。一般在应用华法林后第5天,如INR已有上升趋势,但还未达到治疗目标的下限,就应该注意,必要时需要减量了。应该指出,华法林剂量调整后数天INR才会变化,故剂量调整不要太频繁。 如果长期服用华法林的患者INR多次测得结果稳定的位于目标范围之外。以靶目标为2.0~3.0为例,连续三次INR测定结果为2.0、1.8、1.8时,可以考虑适当加大华法林剂量;而当连续测定结果间差异很大时,如2.0、3.0、1.8,最好还是维持原剂量。INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症,应提醒这些患者注意饮食中维生素K的摄入量保持稳定,按医嘱服药,并规律的监测INR。 如果服用华法林的患者近来INR有波动,低于目标范围0.2或高于目标范围0.4,这时应寻找INR波动的原因,包括:实验室测量误差,没按医嘱服药,临时应用与华法林有相互作用的药物,饮食中维生素K的摄入量有很大波动,或健康状况改变等。如果没有找到造成INR波动的原因,应改变华法林的剂量,并重新调整INR,2周内需重复测定。 华法林剂量的调整要根据INR偏离目标范围的大小和患者以前对华法林剂量调整的反应。大多数情况下华法林增减的剂量在5%~20%,变化过大,如超过原剂量的1/3,INR可能会矫枉过正。更需要提醒患者的是,开始服用华法林时一定要在医生的监督下调整剂量,因为华法林在不同人之间甚至同一个人不同状态下都会有抗凝强度的不同,如果患者自己调整剂量,会增加并发症的风险。6. 可能影响华法林药效的因素 可以增加华法林抗凝效果的常用药物包括:胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、奥美拉唑、西米替丁、红霉素、氧氟沙星、环丙沙星、头孢菌素、甲硝唑、扑热息痛、阿司匹林等。可以降低华法林抗凝效果的常用药物、食物包括:巴比妥酸盐、利福平、环孢素A、富含维生素K的食物(见表3)等。阿替洛尔、美托洛尔几乎对华法林没有影响。需要您注意的是,上述药物或食物并非不能服用,而是在饮食上每天吃的要相对固定,新增药物要及时复查。在相同食品和药物背景下调整的华法林剂量是可靠的。表3 常见食物中维生素K含量食物维生素K含量( μg /100g)芫荽熟1,510生310西芹熟900生540菠菜438甘蓝 145莴苣120-210青豆47豌豆23芹菜12花菜10黄瓜、西红柿、土豆、豆腐等<10苹果(带皮)60苹果(削皮)0.4其他水果<20蛋2肉、鱼<57. 服用华法林这么麻烦,有什么替代药物吗? 华法林是一个有着60多年历史的老药,由于它抗凝治疗效果确切、价格低廉,因此一直以来是房颤患者抗凝治疗的标准治疗。但是它需要定期检测凝血指标、容易受食物和其他药物影响、剂量调整复杂,因此很多医生和患者对这种药的使用都很保守。医药厂家也在积极开发新的抗凝药物,目前,正处于研究并陆续上市有望代替华法林的新型抗凝药包括:达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等,服用这些药物无需监测凝血指标。或许不远的将来,房颤患者抗凝治疗会变得更加安全、方便。8. 阿司匹林可以代替华法林吗? 阿司匹林是一种抗血小板药,华法林是维生素K依赖的抗凝药,通过抑制一些起凝血作用的因子在肝脏的合成达到抗凝作用。研究表明,用华法林进行适当抗凝能使非瓣膜病房颤脑卒中率减少约70%,死亡率减少26%,而阿司匹林能减少脑卒中发生率约26%,死亡率减少约10%。因此,在房颤需要抗凝治疗的患者,阿司匹林不能代替华法林。
什么是房颤的导管消融术? 有研究表明,至少95%左右的阵发性房颤和左心房的肺静脉有密切的关系。通常情况下人类有四根肺静脉从心脏左心房的后部汇入,少数患者可以多于或少于4根。导管射频消融术是通过周围静脉血管将直径2.67mm(与普通圆珠笔芯类似)的射频消融导管送入到左心房,在心房与肺静脉连接的部位发放高频电磁波,即射频能量,沿着肺静脉开口消融一周,射频能量产生热量使得周围心房肌肉组织温度升高(一般不超过40℃),形成环形的疤痕,将引起心房颤动发作的肺静脉的异常激动阻断在肺静脉内,使之不能传导至左心房,从而达到根治房颤的目的。对于持续性房颤,消融手术会更加复杂,但均局限在心房内。 房颤射频消融术为介入性手术,手术创伤很小,仅在左右股静脉(大腿根部)有两处穿刺点。手术为局部麻醉,患者全程处于清醒状态,多数患者术中消融时可有轻微烧灼感,但多可耐受,手术时间约3小时左右。术后需平卧12小时,即可下床活动,观察1天,无复发、无并发症的患者即可出院。 房颤肺静脉隔离手术 图为Carto-Merge技术重建出的左心房三维构型,红色点为环绕两侧肺静脉消融过的地方。消融点集点成线,形成两条环状的消融线,从而将肺静脉内导致房颤的异常电活动与左房隔离开来,使之不能再激动心房形成房颤哪些患者适合做导管消融术 (1)比较适合射频消融的房颤为:①无基础心脏病的房颤,即所谓的孤立性房颤或特发性房颤患者;②控制良好的高血压患者合并的房颤;③甲状腺功能异常得到控制后的房颤患者(控制6个月以后比较好)。上述这部分患者基础心脏病比较轻,相对而言房颤可能带来较大的危害,实施射频消融风险低、收益高,建议这几类患者首选射频消融术。 (2)可以实施射频消融术的适应症:①合并冠心病的房颤,经充分抗心肌缺血治疗后;②合并肥厚型心肌病的房颤患者;③风湿性瓣膜病瓣膜置换术后的房颤;④心力衰竭合并房颤的患者;这几类患者合并有较严重的心脏病,手术风险大,但房颤为这几类患者带来的血流动力学紊乱的危害更大,考虑到房颤纠正后可能会给患者带来很大的益处,因此在经验丰富的房颤中心,也作为射频消融的适应症。房颤导管消融的风险 总体来说,房颤导管射频消融术是一个比较安全的手术。但与其他有创性操作一样,房颤射频消融术也存在风险,最严重的并发症包括:①心包填塞:即术中心房穿孔。此并发症虽然凶险,但可通过心包穿刺引流或外科手术止血解除;②脑梗塞:原因主要是术前患者心房内即有血栓术中或术后脱落,或因为术后心房机械收缩功能暂没有完全恢复导致血栓形成。此并发症可通过术前严格仔细的经食管超声心动图检查和围手术期抗凝来减低其发生率。③左房-食管瘘:该并发症一旦出现死亡率很高,但在有经验的中心,该并发症的发生率是很低的。上述3种并发症均可通过一些防范措施降低其发生率,并可通过补救措施降低患者死亡率。房颤导管消融术前准备 房颤手术前需做如下准备:(1)完善术前检查:血尿便常规、出凝血时间、甲状腺功能、肝肾功能等;记录正常和房颤发作时的心电图;消融当天或前1天常规行经食管超声心动图检查,明确左心房是否有血栓。如有心房血栓的证据,必须正规抗凝至少3个月,证实血栓消失后再做导管消融治疗;x线胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患;经胸超声心动图了解心腔大小和心脏功能;心脏和肺静脉多排CT或MRI成像不但可了解肺静脉形态和解剖变异,术中可用三维标测融合MRI或CT影像技术指导消融。(2)消融术前抗凝:一般所有房颤患者,均需口服华法林(维持INR1.6~2.5)至少3周,术前停用3天,静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素(即打肚皮针)替代,但也有证据证实术前不停用华法林并不增加出血并发症风险。故目前各个医院策略可能稍有不同。(3)消融术前药物治疗:根据治疗需要,可继续应用与房颤无关的药物;为避免抗心律失常药物对消融过程中的影响,除胺碘酮外,其他抗心律失常药物至少停用5个半衰期。但在心律失常症状严重时,有效的抗心律失常药物可继续应用。房颤导管消融的成功率和影响成功率的因素 阵发性房颤患者单次射频消融手术成功率约70%,持续性或持久性房颤患者单次手术成功率约60%,第二次或第三次手术后累计成功率可达90%。患者的心脏解剖形态将影响手术操作是否顺利,与手术成功率有关。一些临床因素也影响手术成功率,如年龄、病程长短、房颤类型、左房大小、高血压、睡眠呼吸暂停、肥胖等。术者的经验与成功率亦有一定关系。房颤射频消融术是否成功的评价 治疗成功:是指手术3个月后,不使用治疗房颤的药物而无房颤、房扑或房速发作。如术后使用抗心律失常药物,判断时间应是停用抗心律失常药物5个半衰期以后或停用胺碘酮3个月后。治疗有效:是指消融术后使用术前无效的抗心律失常药物而无房颤、房扑或房速发作;或消融术后房颤发作次数明显减少或持续时间明显缩短。早期复发:消融术后3个月内发生的房颤/房扑/房速,如持续时间≥30s,视为早期复发。观察发现,约60%的早期复发会自行消失。晚期复发:消融3个月后发生的房颤/房扑/房速,如持续时间≥30 s,均视为晚期复发。有人将消融术12个月以后的复发定为更远期复发。房颤的导管消融术的后续治疗 房颤射频消融术后前3个月,因心房肌顿抑的存在,心房机械收缩功能不能立刻完全恢复,通常术后3个月需服用华法林抗凝,预防血栓形成。3个月后若证实房颤无再发,可停用华法林。服用华法林需定期复查INR,调整药物剂量。此外,患者尚需监测房颤是否发作。如果出现心慌的症状,随时做心电图。如果没有症状,需每个月复查心电图和24小时动态心电图,确保没有无症状的房颤发作。术后3个月需做超声心动图评价心房功能是否恢复。若术后服用胺碘酮,需两个月复查一次甲状腺功能和肝肾功能。房颤术后复发了怎么办? 房颤射频消融能量对心房的损伤需要一段时间的恢复,因此房颤消融术后3个月内仍有可能出现房颤、房扑、房速等的发作,即早期复发。此时,房扑或房速为房颤导管消融改良后心房激动变规律的表现,无需特别焦虑,可适当服用一些抗心律失常药物或进行电复律,因为3个月后仍有60%的机会恢复正常窦性心律。如上所述,当出现心慌症状时,首先要去做一份心电图或进行24小时Holter检查,证实确为心律失常复发。因为很多时候可能仅是术后早搏比较多引起的症状。如果3个月后再无房颤、房扑、房速等发作,说明此次房颤手术成功。若3个月后房颤仍反复发作,您可以考虑再次手术。